中医疗效的争议由来已久，其原因及对策也是众说纷纭，尤为尖锐的论断是“中医亡于中药”[1-3]。中药是中医科学的重要组成部分，中医治病最根本的落脚点是中药的配伍。药物的功用各有所长，也各有所偏，通过合理的配伍，使各具特性的药物发挥综合作用，正所谓“药有个性之专长，方有合群之妙用”[4]。

中药疗效发挥的首要条件是质量，从中药采收到中药煎服使用的整个产业链上，任一环节疏忽均影响质量。衡量一个商品的品质，关键要素是看质量标准，看是否符合标准的各项规定并认真执行标准。针对药品质量，可谓各级各层面都有标准，并覆盖生产、使用到管理的每个环节。但中药的质量却仍旧受到种种质疑，必然是生产加工和使用中存在问题。

现通过文献查阅、现场调研（市场、中药厂、中医院、中药房）、药工经验访谈、专家咨询等，分析归纳“有良方缺良药”的现象下存在的问题、原因，并就如何提高中药的品质，获得“良药”，为中医“良方”做好服务提出对策。

存在的问题

从中医药传统的传承看中药品质，问题主要集中在3个方面，一是中药饮片的名称混乱；二是中药炮制品的缺失以及炮制的不规范；三是中药“调配”的剂量不准、“煎制”不得法。

虽然自版《中国药典》（一部），对多来源品种实行一物一名，逐步解决了中药材长期存在的同品多名或同名多品的现象，但是中药饮片名称混乱的现象依然未能彻底解决。主要表现在以下2个方面：

（1）版《中国药典》（一部）饮片命名不够规范。

如“山茱萸”是药材名称，其饮片名称为“山萸肉”，酒蒸后叫“酒萸肉”，显然“萸肉”的饮片名称与“茱萸”的药材名称缺乏对应性，并且炮制品名称也不完整。

又如“净山楂”是饮片名称，而净制是中药饮片炮制的第1道工序，是药材制成饮片的基础工作，也就是说每个药材加工成饮片都要经过净制，因此只有山楂饮片之前加“净”字，显得多此一举。

再如“干鱼腥草”“干益母草”“干石斛”，大多数中药饮片都需要经过干燥，少数中药用鲜品入药，在饮片名称前加“鲜”字，以区别其对应的干品饮片，但是在饮片名称前加“干”字，实则显得多余。

“蜜紫菀、蜜枇杷叶、蜜百部、蜜百合”和“炙黄芪、炙甘草、炙红芪”，都是采用蜜炙的炮制，有的名称为“蜜××”，有的名称为“炙××”，如此显得炮制品名称无规律，过于随意。

（2）处方应付与给付规定不完善。

中药汤剂是中药的传统剂型之一，充分体现了中药辨证论治个体化治疗的特点。但由于全国缺乏统一的中药饮片处方名与调剂给付的规定，各地或各单位的处方名与调剂给付的规定也不够完善，造成药房给付中药饮片与医师的要求不一[5]。

传统的处方应付常规是直接写药品正名，常常给付炒、炙、煅等炮炙饮片，如写紫苏子、百部、延胡索、瓦楞子等药名，直接给付炒紫苏子、蜜百部、醋延胡索、煅瓦楞子饮片。如写鳖甲、炙鳖甲、醋鳖甲则都给付醋鳖甲，医生要用生品需写生鳖甲。

但是，版《中国药典》（一部）规定饮片名称必须与《药典》收载饮片一致，写鳖甲只能给付生品鳖甲，写醋鳖甲才给付醋鳖甲，写炙鳖甲则用名不规范。

临床调剂中还存在同名异物、并开名称等情况，若医师和药师之间没有准确、规范的处方应付与给付规定，则会产生意图用药与调剂给药不一致，从而影响处方疗效的发挥。

明代陈嘉谟在《本草蒙筌》中写道：“凡药制造，贵在适中，不及则功效难求，太过则气味反失。”[6]炮制工艺是否合理，方法是否得当，直接影响临床疗效。近年来，中药加工炮制不得法，影响临床疗效的时有出现。

其一，药材的前加工粗糙。该去泥洗净的未洗，尤其是全草类中药最为严重，如蒲公英、茵陈、金钱草，在产地采收时，带入大量泥土[7]；非药用部位残留超标，如柴胡其药用部位为干燥根，但掺入大量的地上茎部分，有的甚至几乎为全草[8]；花类中药，花梗太长，均会导致用药剂量不准，降低疗效。

其二，加工炮制失度。如为了切制省力，将中药材在水中浸泡时间过长，有效成分损失，疗效降低，如山药[9]、白术[10]、槟榔[11]等；切制饮片厚度相差太大，导致煎煮时的效用成分煎出率不稳定。

其三，加工炮制不依法。

如随意改变熟地黄的“九蒸九晒”的传统工艺，使熟地黄的滋阴补血的疗效难以发挥[12]。如朱砂不经过水飞处理导致药材中游离性汞和可溶性汞盐增加[13-14]。如雄黄水飞时加入的水太少就会导致雄黄中共生的砒霜去除不干净，使中毒事件发生[15-16]。

其四，不同疗效的药用部位缺乏分类。

如当归的头、身、尾普遍不分开；紫苏叶、紫苏梗不分开,难以发挥不同药用部位个性化的功效，影响疗效。如明代《医学入门》中记载栀子不同药用部位的功效：“用仁去心胸热，用皮去肌表热，寻常生用。”[6]

其五，炮制品种单一，炮制品种配备不齐。

饮片入药，生熟异治，是中医用药的特色和优势。配方调剂时炮制品“断档”情况严峻，导致生熟互用。如薏苡仁生品偏寒凉，长于利水渗湿、清热排脓、除痹止痛；炒薏苡仁，寒性偏于平和，长于健脾止泻。又如当归生品补血润肠作用见长，酒当归活血作用力胜，土炒当归无滑肠之弊。或者以同种药物的一种炮制品替代多种炮制品应用。如半夏，其炮制品有清半夏、姜半夏、法半夏、竹沥半夏等，不同炮制品，其药效侧重不同，但调查了15个中药房，有14个药房仅仅只有姜半夏或法半夏。

中药“调配”工作中存在着不少问题，如未按照有关条例规程进行调配，剂量不准。这不仅疗效不达，反而变生他证。

“方药之秘，在于剂量”。古人用半夏“一两降逆，二两安眠”，药量改变，功效也随之发生变化[17]。“调配”工作中脚注执行不到位，有报道称生附子、制川乌、制草乌等有毒饮片，应先煎至少2h，双酯型生物碱含量才发生显著减少，使毒性大为降低[18-19]，因此脚注时应注明先煎的时间。

需要临时捣碎的中药未捣或捣的不到位，中医用药讲究“逢子必炒，逢子必捣”，以利于有效成分的煎出，提高药物疗效。

再者，“煎制”不得法。

李时珍曾这样强调“煎制”的重要性：“凡服汤药，虽品物专精，修治如法，而煎药者鲁莽造次，水火不良，火候失度，则药亦无功。”

如今中药代煎服务，通常是一次将药全部煎好，然后以小袋分装，患者每次服用1小袋，十分方便。但是这种方便也是以牺牲一部分疗效为代价的。首先，代煎影响药液的新鲜度。放置久了，药液变质是不可避免的。其次代煎中药往往给商家以次充好、短斤少两、随意代用的机会。再次，代煎中药的最终煎出量必定大于袋装量，如此导致一部分煎出液浪费。

现状的原因分析

以上存在的问题，分析其根源，无外乎2个方面：一是医药分家；二是思维西化，传承不够。

自古以来，中药是中医科学的重要组成部分，中医和中药，是不可分割的有机整体。

孙思邈是一位名医，同时也是著名的药学家，李时珍是我国著名的药学家和植物学家，同时又是著名的医学家。很多医家既有丰富的临床经验，又对药物有深入的研究，他们在运用中药时，非常注意观察药物的不同处理方法对疗效的影响。一旦割裂，必然错位、混乱乃至背向而行，且极易越行越远。

现行政策，中医中药分家管理，中医由卫生部门管理，中药属于药监部门管理。从中药材，到中药饮片，到饮片的调配服用，一条医药服务链上，中医、中药虽然都各自有严密的法规与标准，但各自的法规标准各说一词，缺乏共同研讨、共同制定、同步执行，导致医药脱节。

中药饮片内在的质量要求和配方应付标准各地药店虽已约定俗成，然而中医师在用药时很少考虑到质量和品种因素，中药品名与品种的混乱导致中医处方用药的立意难以与实际所付药物对应相符，但医生默认中药品种以此替彼的既成事实，从而使品名混乱长期难以解决。

医药分家不利于中医药人才中医中药知识的系统培养，好多中医大夫搞了一辈子中医却不认识中药，更谈不上采集、加工、炮制中药等方面的基本技能。造成了学中医的只知医，不懂药，不会用药，而学中药的只知药，不知医，无力指导医生和患者合理用药的局面。

在历史上从未听说过哪位中医不熟悉中药性味归经，不懂采收鉴别，不会炮制与制剂。而如今不乏中医工作者仅仅满足于能开出一张处方，甚至开方的依据也要通过西医的仪器检查、各种化验才能做出诊断，此种情况，一方面说明医者对中医不精，另一方面说明医者对中药不明。如此下去，中医不是亡于中药，而是亡于对中药的无知与无力掌控，归根到底是亡于对知识体系掌握的不系统、不全面。

医药分家后，由于“医不知药、药不懂医”，承担着中药调剂与指导用药职责的药品零售部门的中药从业人员不能满足指导患者安全用药的要求，由此出现大量滥用中药而带来的不良反应与疗效问题，这些从药工作者不正确的用药指导问题被错误笼统的认为是中医药的疗效与毒副作用问题，这些问题最终难以界定是医者辨证不准所致还是药者不知医所成，中医药的疗效与毒副作用成了滥用药、用错药的无辜替罪羊。

传承不够，缺乏中医思维。

随着原有师徒相传制度的消失，传统技能人才出现断层的趋势，中药从业人员思维西化，具体表现为在工作中不能正确运用中医“整体观念、辨证论治”的思维来指导用药和生产实践。

但中药传统技艺是现代科技无法取代的，如中药炮制技术，宋代《太平圣惠方》记载：“炮制失其体性，筛罗粗恶，分剂差殊，虽有疗疾之名，永无必愈之效，是以医者必须殷勤注意”[7]。这表明了炮制与药性、炮制与临床疗效的关系十分密切。这种个性化的操作，是以中医药理论为基础，其根源是中医思维。

中药成分复杂，常常是一药多效，而现代研究中，中药“成分化”的研究思路也是与中医思维背道而驰。另一方面，传统文化传承不够，片面追求现代“科学”的思维。中医药学植根于中国博大精深的传统文化，现在中药类专业的大学生，从学前教育到小学到高中，都是在现代科学语言环境熏陶中长大，对中国传统文化学习不够，致使学生难以形成学习中医药知识的思维习惯和语言表达方式、难以体会传统中医药思维的规律，因此也难以理解中医药知识的内涵。

对策

致天下之治者在人才，成天下之才者在教化。

中药行业传承与创新必须重视人才的培养，尤其是具中医思维的中药人才的培养。培养主要围绕“中医药思维”和“中医药传承”两大要素，从以下3个方面入手。

（1）加强中国传统文化教育，营造中医药文化氛围，搭建中医药文化平台，通过规范有效的宣传，营造中医药文化氛围，增强学生对中医药文化的认识和了解。

（2）合理制定中药类人才培养方案的标准，调整课程设置。目前的课程设置是中西医学课程穿插混合进行，中西并行、西多于中的状况，由于中西医思维方式的不同，为避免对学生中医药思维形成造成障碍，可调整目前的课程设置，调整中西医的开课顺序。

（3）加强师承教育，提倡继承基础上再创新。正确继承古人药材生产和用药经验。首先要遵古，在遵古的基础上引进新的科学技术和改革不适宜的落后方法。使中药的研究既要有创新和突破，更要有发掘和继承。开展古方药物的品种考证和本草考证，对历代本草所载药物，从品种、炮制工艺逐项加以考证，力求现代研究成果与古人经验相结合。

对于种植、采收、销售、临床应用、监督等一条龙规范化管理，药品监督部门与卫生部门务必实行联动。联动的着手点是中药标准的制定，以标准引领质量，这项工作必须由中药从业人员和中医从业人员联合共同制定。

一方面，中医要加强中药品质优劣鉴别的学习与培训，什么样的中药是符合临床，符合中药标准，应该由医生来定夺，把判定中药真伪优劣的标准交给中医。

另一方面，中药工作者要切切实实的在中医理论指导下开展中药采收、加工、销售等工作，避免用西药的思维管理中药。如此才能避免医者不知药，药者不知医的尴尬，中药饮片的标准才能成为临床使用的参考标准，才能更好的服务于中医，体现标准的协同性，避免质量标准之间的相互矛盾。

结语

影响中医临床疗效的主要因素，中药品质历来成为焦点，从表象上看是中药从采收到加工到应用的各个环节的品质下降，但其本质在于中医药分家、传承不够以及中医药思维的西化等系列因素。

因此提升中药品质，需要合理的创新，更需要对优秀传统的传承，需要从体制机制、中医药实践的每个环节、每个角度全方位的改进提升，简而言之，须有“德、规、技”的融合，即以德引之、以规守之、以技促之。

参考文献

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（收稿日期：-09-10编辑：刘国华）

引用本文献标准格式：

夏苗芬,周双林,盛晓波.“有良方缺良药”困境的现状分析与对策思考[J].中医药导报,,25(05):23-26.

作者：夏苗芬，周双林，盛晓波

改编自：“有良方缺良药”困境的现状分析与对策思考

文字编辑：刘国华

新媒体编辑：文楠

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